Nafn þitt*

    Netfang þitt*

    Símanúmer

    Nafn fyrirtækis sem kvartað er yfir*

    Heimilisfang fyrirtækis*

    Sveitarfélag/bær*

    Póstnúmer*

    Kvartað yfir eða bent á (hér fyrir neðan eru þrír flokkar, hakaðu í það sem við á og skrifaðu svo nánari lýsingu þar fyrir neðan)

    MATVARA
    Hreinlæti/þrifnaðurMögulegar sýkingarMerkingarAnnað

    HOLLUSTUHÆTTIR
    Hreinlæti/þrifnaðurAðbúnaðurAnnað

    UMHVERFI OG MENGUN
    UmhverfiLyktEfni

    Nánari lýsing*