Kvartanaform

Nafn þitt*

Netfang þitt*

Símanúmer

Nafn fyrirtækis sem kvartað er yfir*

Heimilisfang fyrirtækis*

Sveitarfélag/bær*

Póstnúmer*

Kvartað yfir eða bent á (hér fyrir neðan eru þrír flokkar, hakaðu í það sem við á og skrifaðu svo nánari lýsingu þar fyrir neðan)

MATVARA

Hreinlæti/þrifnaðurMögulegar sýkingarMerkingarAnnað

HOLLUSTUHÆTTIR

Hreinlæti/þrifnaðurAðbúnaðurAnnað

UMHVERFI OG MENGUN

UmhverfiLyktEfni

Nánari lýsing*